小儿胃食管反流性

咳嗽论治

     咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，是小儿常见的一种肺系病症，首见于《黄帝内经》。明代著名医家张景岳认为：“咳嗽之要，止唯二证，何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣”，明确指出咳嗽有外感、内伤之分。胃食管反流性咳嗽是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，相当于祖国医学“内伤咳嗽”的范畴，古医籍中所载“呃逆、痞证”等亦与本病有相通之处。由于胃气上逆犯肺，肺失清肃，肺气上逆所成。《素问。咳论》有云五脏六腑之咳，均不离肺胃，此皆“聚于胃，关于肺”。

     近年来，胃食管反流性咳嗽的发病率逐年递增，研究发现，胃食道反流是引起小儿慢性咳嗽的重要原因之一，占慢咳发病率的4．7％ ，其常以单纯咳嗽为表现，故诊断困难，常导致检查重复和用药错误，严重影响患儿的身心健康。近年来，中医药从整体观念和辨证论治的角度出发治疗GERC，方法丰富，根据脏腑功能失调、痰、火、瘀、虚等病因创制不同治法。陈燊主任治疗小儿胃食管反流性咳嗽的经验丰富，现总结如下。

1、察病机，肺胃不和著

陈主任认为，胃以和降为宜，肺以肃降为顺，二者共同之处在于“降”，且肺胃相依，肺之经脉起于中焦，环循胃口，而胃之大络贯鬲络肺，故胃失和降导致肺失清肃作咳。正如《医学心悟。咳嗽》所言：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙尃之火，自内攻之亦鸣”。小儿稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，功能未全，加之乳食不自节、家长调护不当，均可导致脾胃升降失常。而肺胃相关，土为金之母，胃土滋养助长肺金，胃降有度，助肺肃降有权。反之，胃气上逆，肺失清肃，咳逆上气，发为咳嗽、嗳腐吞酸、呕吐等症。

2、法仲景，经方显神通

根据上述病机，治疗上以降逆和胃为主，自拟加减旋复代赭汤，药物组成：旋复花、代赭石、姜半夏、枇杷叶、苦杏仁、郁金、海螵蛸、枳壳、甘草。顾名思义，本方根据《伤寒论》中旋复代赭汤化裁而来，条文中主治伤寒误治后噫气不除者，主任认为噫气、咳嗽同属气机上逆，且均有胃气不和，气机痞塞表现，受此启发，将其运用于胃食管反流性咳嗽，确有效验。

方中旋复花苦辛而咸，主下气止咳，《药性论》云：“开胃，止呕逆不下食”，现代药理研究发现旋复花有明显的镇咳、祛痰作用；赭石苦寒，重镇降逆，《医学衷中参西录》记载“其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，降胃之药，实以赭石为最效”，二者相互为用，镇肺胃之逆气、止呕化痰，故为君药。臣以姜半夏，半夏辛温有毒，用姜炮制既减其毒性，又增强降逆止呕的效果。佐以枇杷叶止咳降逆止呕，与苦杏仁搭配降气止咳；郁金行气解郁，与枳壳搭配理气宽中，既降气又理气。海螵蛸温涩收敛，有良好的制酸作用，亦为佐药。甘草甘温益气，调和药性，兼作使药。纵观全方，集诸降逆和胃药于一方，共奏降气和胃、化痰止咳之功效。

3、治未病，调护首当先

    中医自古以来就有“上工治未病”的思想，随着胃食管返流疾病的发病率逐年升高，且存在病程长、易反复等问题，如何从根本上降低胃食管反流性咳嗽的发病率及复发率仍有待于进一步的研究，但就目前形势而言，防重于治。一方面，加强宣教，从饮食、**、喂养方法等方面减少反流，例如提倡低糖低脂高蛋白饮食，抬高床头,避免睡前饱食，少食多餐等；另一方面，“既病防变”，及早进行中医药干预，减少反流，增强体质，防止病情反复导致进一步恶化。

4、验案举析

连某，男，5岁，2015年10月11日因反复咳嗽半年余就诊我科。既往曾就诊呼吸内科，予查胸片、肺功能等检查无异常，24小时食管PH值监测：PH≤4所占总检测时间的百分比54.8%、卧位PH≤4所占百分比60.47%、立位PH≤4所占百分比52%、PH≤4的总次数273次、PH≤4持续5分钟以上的次数32次、最长反流时间94.9min、DeMeester记分183.92、伴有PH≤4的症状指数33.33，提示重度胃食管反流，给予制酸、促胃动力等药物治疗后，咳嗽较前明显缓解，但仍夜间咳嗽，伴嗳气、纳呆，家长转诊我科。现症见：阵发性单声咳嗽、夜间明显，痰少色白，纳呆，进食后嗳气明显，偶感中上腹不适，寐可，二便调。舌淡红苔薄白，脉平。此乃胃失和降，循经犯肺，肺失清肃，气逆作咳而为病。治当降气止咳、理气和胃。方用加减旋复代赭汤：旋复花9g、代赭石15g、姜半夏6g、枇杷叶9g、苦杏仁6g、郁金6g、海螵蛸15g、枳壳9g、甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂，分2~3次服用，并嘱其少食甜食及肥甘厚味之品，睡前避免进食等。二诊咳嗽基本缓解，仍感纳欠、进食嗳气，前方去枇杷叶、郁金、枳壳，加山楂6g、苍术6克，继进14剂。三诊，诸证消失，予香砂六君丸加减理气健脾继续调理2周，随访3个月未见反复。

5、按语

本例患儿以肺胃气逆为主要病机，故初以理气和胃、降逆止咳，方选旋复代赭汤加减。二诊，患儿咳嗽好转，仍纳呆、嗳气频频，故加山楂、苍术以运脾开胃。三诊，诸症皆消，但小儿脾胃常不足，故予理气健脾之香砂六君丸以善后。《素问。至真要大论》曰：“诸痿喘呕，皆属于上”。肺居上焦，为五脏六腑之华盖，主宣降，而上焦起于胃上口，胃主降浊。胃失和降，气逆作呕，犯肺则咳。陈主任认为治病求本，本病根在脾胃，进而影响到肺，一旦胃食管反流减轻，则咳嗽随之消失。故治以和胃降逆为主，予加减旋复代赭汤进行治疗，效如桴鼓。