哮证（支气管哮喘）

       病因病机：哮证是中医学的病名，亦即支气管哮喘。病因复杂，但不离先天与后天两方面因素。先天因素多与本病家族性遗传有关，由于先天禀赋不足，以及后天失养，反复外感等影响，导致肺脾肾之气三脏不足，其不足每能生痰，使小儿形成痰气内伏（痰伏）的特殊体质状态。外因责之感受六淫外邪，还与环境、饮食、劳倦、气候、运动及情绪变化等密切相关。哮证的病因以肺脾肾三脏虚损为本，以风热寒湿为标，即三本虚，六标症。分发作及缓解二期，发作期实证或虚实夹杂为主，缓解期以虚证为主。

   哮喘为本虚标实之证，痰的产生责之肺不能布散津液，脾不能输布水津，肾不能蒸化水液，以致津液凝集成痰，伏藏于肺，或为宿根。肾为人体阳气之根，主纳气，肺气降，肾纳为肾，不离六淫客于肌表，犯肺致气上逆，痰随气升，气因痰阻，气道壅阻，肺气宣降失常而上逆致喘。素体阳虚，风寒外束，则冷哮；痰从热化，则为热哮。

   随年龄增长，肾之精气渐充，可使部分患儿逐渐向愈。争取在患儿发育前有效控制哮喘发育频度，强度减轻，十分急迫重要，抓紧缓解期治疗康复，增强体质十分关键，要积极稳妥，坚持。

  一、临床表现，1、注意不同患儿各自不同的发作哮喘的前期症状，如鼻痒、咽痛、喉头紧塞感，性格改变，急躁，打喷嚏，流涕等。

   2、诱因：吸入咽气（包括香烟、油烟、卫生间卫生烟、消毒液气体，灭蚊的喷雾剂气体）；服用阿司匹林，止痛片，或注射免疫疫苗，吸入异样气味如蟑螂气溶胶气味，过度运动兴奋、生气等。

  3、典型症状发作时间多在凌晨或子时，可能与经气流注时辰有关，起病骤然，胸闷，气促，烦躁不安，伴喉间哮鸣，咳急促无痰。严重时不能平卧，端坐呼吸，出汗，啼哭烦炒，幼儿呈呼吸三凹征，呼吸困难严重，往往肺部哮鸣音很少，或呼吸音消失，应急送抢救。

  二、体征

  缓解期哮喘患儿无特殊体征。

  发作期可见胸廓饱满，呼吸幅度减少，胸部叩诊过清音；听诊呼气延长，双肺有哮鸣音或笛鸣音，有合并肺炎可有湿性啰音。患儿听诊尤注意脊柱两侧及肺下野，防止漏诊。必要时要听诊双腋下的呼吸音。

  三、常见并发症  小儿哮喘常见并发症有支气管炎、肺炎及肺气肿。

  四、相关辅助检查

   1、血常规及支原体检查，可助区别，细菌感染或病毒感染或肺炎支原体感染，不少患儿C反应蛋白增高多有支原体感染之可能。嗜酸粒细胞直接计数要予以关注。

   2、免疫球蛋白IgE增高，尤其是IgE、IgM增高，提示意义更高，进一步检查致敏源。

   3、X线及CT检查

  早期及缓解期可见异常，慢性发作或合并呼吸道感染，可见肺纹理增多增粗。肺部片状模糊阴影提示肺炎。CT肺部检查是金标准，对确定肺炎，肺气肿等有明显意义。

   肺功能检查，更易被患儿及家长接受。肺功能检查有助判断病情严重程度。简易之风流速测定，也有助于指导用药。哮喘发作程度较轻者，第1秒钟用力呼气容积（FEV1）≥80%预计值，最大呼气流速PEFR≥80%预计值，PEFR变异率（指二次测试值）＜20％，较重喘者，FEV1＜80%，PEFR≤60%预计值，PEFR变异率＞30%；哮喘严重者，FEV1≤60%预计值，PEFR变异率 ≤60%预计值，PEFR＞30%。

  一氧化氮的检查，一氧化氮的检查主要针对呼吸道炎症反应检查指标，需要结核合病因和临川表现进行进行判断与治疗，实验指标高，提示体内有炎症反应。临床上，主要针对支气管哮喘，咳嗽变异性哮喘出现的呼吸道慢性炎症反应，作这些疾病诊断的补充方法。儿童正常值在2.0PPB以下。可作为评价激素雾化治疗哮喘的疗效。可纳入中医辨证的症状的一种指标。

  五、诊断要点

  1、哮喘的临床诊断依据：有哮喘发作史；典型的临床症状和体征；对支气管解痉药有效（口服或雾化）。

  2、疑诊病人应作支气管扩张试验或激发试验，阳性可确诊。

  对婴幼儿哮喘，儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘有不同的诊断要点。

  婴幼儿哮喘诊断标准

  （1）年龄＜3岁，喘息发作≥3次；（2）发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气长；（3）具有特应性体质，如过敏性湿疹，过敏性鼻炎等；（4）父母有哮喘病等过敏史（如荨麻疹、过敏性鼻炎等）；（5）除外其他引起喘息的疾病。凡具以上第（1）（2）（5）条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具第（2）（5）条可诊为可疑哮喘，或喘息性支气管炎。如同时具备第（3）或和第（4）条，可考虑给哮喘治疗性诊断。

  儿童哮喘诊断：

  （1）年龄≥3岁，喘息反复发作，或有某种变应原及刺激因素有关；（2）发作时双肺闻及以呼气相延长之哮鸣音；（3）使用支气管扩张剂治疗有效；（4）除外其他因素引致喘息胸闷咳嗽者。

  咳嗽变异性哮喘，临床上较常见，并需予以鉴别。

  1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在晨夜发作，运动后加重，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；2）气管舒张剂可使咳嗽咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；3）有个人过敏史或家庭过敏史；4）气道高反应特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；5）除外其他原因致慢性咳嗽。

  治疗：

  哮喘治疗应按不同临床表现，不同阶段，辨证施治。发作期先分寒热，祛邪，除痰定喘，降肺气为顺；缓解期补肺，健脾，益肾，增强体质，防止复发。重度哮喘呈持续状态有严重缺氧（指的是经积极治疗24小时以上哮喘状态未改善、缓解，出现呼吸极度困难，气促，呼吸增快，大汗淋漓，面色苍白，四肢冰冷，唇周或指趾发紫。）宜急送医院，应予中西医结合治疗，待病情缓解之后再用中药调理以巩固疗效。

  一、辨证论治

  （一）发作期治疗，以治标实为主，分寒热。

  1、寒性哮喘

  主证：先有咽痒作咳， 眼痒、鼻痒、咽部如有异物，流清涕，喷嚏频作，恶风寒等寒邪束表之候，继见喘鸣，急促咳嗽，痰少，痰白或泡沫状，无汗，口淡乏味，寐烦，便溏，面部风池点暗晦，舌淡苔薄白或浊，神疲，目无精神。

  治法：温肺散寒，化痰定喘

  方药：小青龙汤合射干麻黄汤加减或小青龙汤加三子养亲汤加减。麻黄、桂枝宣肺散寒；细辛、干姜、半夏温化痰饮；白芥子、苏子、莱菔子行气化痰；白芍配桂枝，解表和营，缓急平喘。五味、细辛敛肺平喘，酸辛收散协同使，不致酸敛收涩留邪为患。射干麻黄汤用射干、苏子、苦杏佐麻黄细辛平喘，两方均不离麻黄、细辛与干姜三味主药。加减：若寒重，头重，身酸乏力加羌活、白芷、防风、桂枝；痰多加葶苈子、制南星泻肺涤痰，尤痰多质粘难咯，非胆星、葶苈子泻肺涤痰莫属。加用蛇胆、陈皮条或猴枣散方便小儿服药以助化痰。

  2.热性哮喘

  主证：可有频咳，浊涕，咽红，咽痛等热象。哮喘发作急，张口抬肩，痰粘色黄，烦吵及夜寐不宁，汗多干渴，便溏溲黄，面赤唇红，舌红苔黄，或黄浊，脉弦数。本证系寒邪入里化热或直接感热邪可致。临床以咳嗽哮喘，痰黄粘稠甚或痰黄绿，口干喜饮，便干结，舌苔黄或腻为特征。

  治法：清热祛痰，止咳定喘

  方药：麻杏石甘汤合泻白散加减

  麻黄3克  北杏仁6克  生石膏20克（先煎）甘草3克（玉泉散18克）   苇茎15克（鲜者30克）地骨10克  桑白皮10克  郁金10克  前胡6克  葶苈子10克    生海蛤15克  紫菀9克  黄芩9克

  方解：本方以麻黄、杏仁、玉泉散、桑白散清肺热宣肺气平喘为主药，前胡、苦杏、黄芩、葶苈、海蛤壳助泻肺涤痰，郁金助活血化郁，苇茎、紫菀助清肺平喘得降。诸药共凑清热宣肺，涤痰平喘。

  加减；银杏易苦杏有更好的敛肺平喘作用，是主药。

  喘息者本人加僵蚕、地龙干清解热壅，涤痰平喘效著；痰多、稠黄难咯必加胆南星、天竺黄或鲜竹沥汁豁痰降气；热重，咽明显充血者，笔者力推卤地菊（亦称龙舌草）、马勃、蚤休、山豆根；大便秘结，加瓜蒌实、枳实、大黄通腑降逆，肺与大肠表里同治，效更彰。

  总之，本证辨证的关键是痰热内盛，外感风热，可轻可重。若表证不著可选用定喘汤加减。方中麻黄宣肺定喘，黄伯雄说：“治痰先理气，不为疏泄，则胶固不通，此定喘用麻黄之意也。苏子、杏仁、半夏化痰降逆；桑白皮、黄芩、蜜款冬清热肃肺；甘草调和诸药；白果不仅定喘还可敛肺，以防麻黄耗散肺气，调和诸药合用，以奏宣肺平喘，清热化痰之效”。风寒外束，肺气壅闭，兼有痰热内壅，痰多气急哮喘者，使用定喘汤，宣肺定喘，清热化痰最宜，使外寒解，郁热除，咳喘自平，但无汗而喘之新感风寒，内无痰热，则此方不相宜。

3.寒热夹杂

主证：本型哮喘儿童多见，症见恶寒发热，鼻塞，涕黄或白稠，咳喘吼鸣，痰黄白相兼，晨晚症状重，咽干痒，充血不痛，舌质略红，苔薄或白或黄，脉数为主，此为外寒内热，表里兼病。

治法：解表清里，定喘止咳

方药：大青龙汤加减

麻黄5克  苦杏仁9克  白前9克  橘仁6克  苇茎15克

枳实6克  苏子9克   地龙9克  海蛤壳15  紫菀9克  代赭石10（布包）

方解：麻黄、苇茎寒温并用为君，宣肺清热定喘，橘红，白前，紫菀，苦杏仁增强宣肺定喘，苏子，代赭石，地龙干降气平喘，海蛤壳化痰，枳实利气。表里双解，除痰平喘。

加减：痰多便结加瓜蒌15克，大黄3克，清热泄下，咽痒，鼻塞，涕清，恶寒加细辛1～2克，白芷3～9克（后入），苍耳子9克，防风9克以辛温散寒，咳嗽频作，加苦桔梗9克，枇杷叶9克宣肺止咳，痰粘难咳者加天竺黄9克，竹沥汁7.5毫升日三次，发热咽痛，重楼研末2～3克冲服，蚤休、卤地菊各15克，马勃6克或山豆根6克，甘草3克清热利咽。

当下年轻一代多育有子女1～2个，有的医学科普知识非常丰富，极为重视小儿病痛，就医条件方便及时，因此遇到哮喘阳气暴脱者少之又少，遇到此情形宜回阳救脱，定喘以治，急救高丽参8～9克，阳气暴脱的特征为突然出现神疲气短，面色青紫，口唇发疳，四肢厥冷，汗出如油（油汗）脉微欲厥，神识迷离。

（二）缓解期的治疗

就目前之医学治疗水平，哮喘病完全治愈是不现实的，中医治疗会有效控制病情，大病者多属肺脾肾三脏重证，或涉二脏或涉三脏，亦有虚实夹杂者，扶正为主，以期增强脏气，邪不可干。久病必虚，久病必瘀，关于瘀症，必须重视。

1.肺气虚弱

主证：面色恍白无华，神疲懒言，或语言断续不济，易自汗，食欠馨，舌淡苔白或白滑，脉沉弱。

治法：补肺固表，佐以化痰

方药：黄芪汤加减，黄芪，党参，白芍，五味子，麦冬，天冬，熟地，甘草。黄芪党参为主药，益肺气固表，五味子白芍敛肺气，茯苓助脾化湿，二冬熟地润肺养肺阴，款冬化痰诸药合用共奏固表除痰之功。

2.脾虚痰滞

主证：哮久伤脾，脾虚生痰，久羁不去，形成脾虚重滞，脾运失健，痰湿内生，痰鸣食减，便溏，形瘦体倦，面色恍白，口唇干淡，舌质淡，苔白，脉软无力。

治法：健脾益气，燥湿化痰

方药：陈夏六君理痰汤加减，陈皮，半夏，白芥子，白前，枳壳，茯苓，白术，柏子仁。顽痰加制胆南星，浮海石，食少加苍术，川朴，石菖蒲，佛手。

3、肾气虚证

主证：肾虚纳气功能虚弱，气短促，运动，登楼，负重，远行，均不可重负，气虚气喘促，四肢无力，懒动少言，气息不足以续，腰膝酸软。

治法：固肾益气，祛痰降浊。

方药：地黄汤加减，熟地 ，黄芪，官桂，当归，黄精，补骨脂，五味子，石斛，菟丝子，蛤蚧。其中菟丝子，蛤蚧及补骨脂为补肾固本之主药，熟地，五味子，菟丝子，黄精，补骨脂补肾纳气，黄芪，黄精，当归补气和血，海蛤除顽痰，理肺降浊顺气，官桂补肾阳亏虚以壮阳。

4、虚实夹杂

上述肺脾肾虚，均有夹杂实症，是基于诸脏虚证，无力驱除残存的实证，主要是痰滞浊消，郁积气道，形成虚中带实的症状。

主证：哮作持续状，喉间痰色漉漉，无力咳出，面色无华或晦暗，舌淡苔或白浊或淡黄，或舌红少苔，脉细弱

治法：扶正驱邪，标本兼治

方药：射干麻黄汤合都气丸加减

熟地，山茱萸，地骨皮，郁金，射干，麻黄，海蛤壳，紫菀，五味子，法夏，制胆南星

都气丸诸药为主药，健脾扶正，麻黄，紫菀解痉定喘，胆南星，法半夏，海蛤壳清余痰，郁金活血解郁。

小儿哮喘病辨治经验与体会：

1.重新加深认识哮喘病反复发作的机制，从以往的医学的观点，重点在于支气管平滑肌痉挛的解痉上，相对忽视了对其气道反应性的控制，忽视了对气道慢性炎症的治疗。中医认为，引起上述气道高反应性也好，气道慢性炎症也好，全在于宿疾未除，宿疾未除也关于肺脾肾功能失调，生痰之源在脾，储痰在肺，肾阳虚，失温煦，水湿为患，故应提高诸脏之阳气。

2.转变治疗模式，建立医生与患儿或患儿家属伙伴关系，不能单纯由提高药物疗效上，去摸索发作期的疗效，忽视了加强对患儿生活，饮食起居，细节的了解。提高家长，年长儿对哮喘病的全程症状特点及自我调护，也就是实现治疗模式从既往单一的生物模式转为社会～心理～医学的治疗模式，对哮喘患儿个性化的随时监控了解，制定及时有效的控制措施十分有益，有效达到全程控制。

3.寻找最强的中西医结合的“节”点，就目前全球哮喘防治指南中轻中重度哮喘应用中西医结合治疗是较佳的方案，但哮喘发病过程有阶段性，哮喘分发作期与缓解期两个阶段，中医治疗，各有所长，各有优势，也各有局限性，发作期，哮喘发作不严重时，可单用中医辨证论治或单用西医治疗，中医治疗发作期以祛邪平喘为主，寒邪外束寒喘，以温肺散寒，涤痰平喘为治，多选麻黄，桂枝，细辛，干姜，附子，荆芥，防风，淫羊藿等辛散宣开的药物。热邪犯肺之热喘，以清热涤痰，宣肺平喘，多选蜜麻黄，银杏，玉泉散，桑白皮，杏仁，黄芩，芦根，鱼腥草等苦寒降泄的药物，麻杏石甘汤合桑白皮，黄芩，鱼腥草，芦根等经典的清肺祛痰平喘的方药。哮喘严重，喘息痰鸣，胸高气促，张口抬肩，大汗淋漓，唇甲青紫，端坐呼吸，目前多施雾化布地奈德加可必特吸入以解除支气管痉挛，改善通气，止喘，配合补肺降气平喘，有利于迅速解除症状，且能祛痰止咳，如苏子降气汤合山茱萸，熟地，官桂等。这时更应该予中西结合治疗哮喘的“节”点，急则治标。

4、缓解期的治疗：应该说中医比西医更有特色，调补肺脾，肾的功能，补肺固表护卫，御六淫之邪，防邪气犯肺，减少复发，玉屏风散是代表方，陈夏六君，香砂六君加减二陈，补中益气汤健脾补中，祛生痰之源，亦即除宿痰，削宿根，减少复发，培护阳气，肾阳肾阴刚柔并济，肾阳气足，可温煦脾土，温养肺气，治哮“以温通肺脏，下护及肾为主，久发中虚又必补益中气”，是至理之言。

必须强调的是坚持缓解期的治疗对减少复发是很有帮助的。特别是抓紧在青春期发动之前是“黄金时期” 调补先后天很关键，错过这一时期，“病”延成“疾”就难了。

哮喘治疗保护阳气，要切记，解表药的使用不要过于发散，过汗损阴阳衰。清热药不宜过于苦寒，特别是形体消瘦，体弱及长期使用激素的虚胖病人，有肾阳虚像，痰浊水液滞留，加用五味子或白芍，就是预防药物辛散过度，寓酸收、酸敛之意，保护阳气。

关于生麻黄与蜜麻黄的应用。 在诸多哮喘治疗的方剂中，多有使用麻黄，有表实证的选用生麻黄，取其解表散邪之效，无表证患者选用蜜麻黄，一方面可减少其燥烈之性，一方面可加强其平喘之效。但阴虚阳亢者应慎用，如舌红少苔口渴，烦燥者。经过蜜炙麻黄在回阳定喘的治剂中，一般不会致增加发汗或加快心率的副作用，反而可以加快通过炙麻黄的解痉平喘作用改善通气，减少因屏气过度之汗出及脉急数。