投诉登记表
编辑者:wyl    更新时间:2019/4/9 15:48:00    浏览次数:10270

投诉方式:□来电   □来访   □来信   □其他

投诉人姓名

 

与患者的关系

 

患者姓名

 

患者性别

 

患者年龄

 

住院/门诊号

 

投诉时间

 

被投诉科室/人员

 

联系电话

 

邮政编码

 

地    址

 

投诉内容

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

记 录 人:

                                                记录时间:

                                          投诉人签字确认:

 

科室反馈:

职能部门调查核实情况:

 

 

 

 

                             

 

 

 

记录:            年     月     日

处理结果:

 

 

 

 

 

                                 

记录:             年     月    日

反馈记录:

 

 

 

 

 

                                

 记录:             年     月    日

医院领导阅示:

 

 

                              

 

制表时间:2018年3月20日                    审核人

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陈瑞敏
薛漳
沈翎
陈青松
唐素萍
郑伯禄
陈皓
许新
林娟
林辉
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